Des principes et des méthodes …
Au niveau international, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) inclut la réadaptation psychosociale dans les composantes de soins de santé mentale et en donne une définition qui correspond parfaitement aux objectifs thérapeutiques de notre structure : permettre au patient de retrouver et de conserver la place qui lui convient le mieux dans la société par la restauration ou l’instauration des habilités, par la consolidation des acquis et la prévention d’une régression de l’adaptation sociale.
Les conventions INAMI se distinguent dans le paysage de l’offre de soins par leurs projets thérapeutiques différenciés et complémentaires (centres de jour, centres de nuit, accueil 24 heures sur 24, etc.) et spécifiques centrés sur les besoins des patients.
On peut qualifier ces structures d’« intermédiaires » car elles trouvent leur place parmi les autres acteurs du champ de la santé mentale et du domaine socioculturel.
Elles accueillent des adultes, des adolescents et des enfants présentant des pathologies psychiatriques fortement invalidantes, en rupture de lien social.
Elles se sont articulées sur la nécessaire complémentarité de l’offre de soins, reconnue par les acteurs de l’hospitalier et de l’ambulatoire. Les projets thérapeutiques portés par ces institutions ont bénéficié d’un financement INAMI au travers de conventions de rééducation fonctionnelle propres à chaque centre.
Les principaux objectifs thérapeutiques de ces établissements sont de remédier à une « désadaptation sociale » liée à une pathologie psychiatrique. C’est-à-dire qu’ils prennent en charge des situations où la problématique entraîne une altération des fonctions psychiques et relationnelles et a des répercussions sociales négatives décrites comme une perturbation des habilités sociales.
Pour les jeunes patients (enfants et adolescents), cette prise en charge lie de manière encore plus indissociable la rééducation et le traitement car les problématiques psychiatriques ont, chez eux, des répercussions sur le développement, les possibilités d’apprentissage et l’autonomie de vie.
Nous définissons actuellement notre offre comme « une prise en charge spécifique prenant en compte et accueillant l’angoisse des patients, visant une élaboration psychique permettant l’instauration ou la restauration d’un fonctionnement social satisfaisant ». Ce travail de (ré) éducation est indissociable de la notion de traitement, souvent intensif puisqu’il s’agit de personnes confrontées à des pathologies complexes et de longue durée. Ce type de soins leur est bien nécessaire pour pouvoir s’insérer socialement de manière satisfaisante.
Les caractéristiques des structures INAMI sont leur adaptabilité, leur créativité dans l’organisation des prises en charges, de la mise en place des traitements, au cas par cas, en fonction des besoins des patients, en évolution constante dans le temps.
Les établissements de rééducation, réunis au sein d'une fédération (FSPST), possèdent une très longue expérience en termes de prises en charge pédopsychiatrique. Rappelons ici que les premières institutions du secteur ont activement participé dans les années 70 à la création de la pédopsychiatrie en Belgique en relevant la spécificité de la psychose infantile d'une part et de l’autisme d'autre part, en soutenant la nécessité de différencier la pédopsychiatrie de la psychiatrie adulte et/ou d’une prise en charge exclusivement fondée sur la déficience mentale.
Se fondant initialement sur la psychothérapie institutionnelle et les approches psycho-dynamiques (psychanalyse, théorie systémique, …), elle s’est ouverte aux théories cognitivo-comportementalistes et neuropsychologiques.
L’expérience de terrain et la longévité de cette approche fonde le principe d’ouverture théorique auquel les institutions membres sont attachées, principe à même de garantir le débat contradictoire et le dialogue dans la différence (1).
Le modèle à partir duquel est conçu notre dispositif de soins s'inspirent des grands principes suggérés par les recommandations du CSS et du KCE, elles-mêmes puisées dans la littérature scientifique internationale. Ainsi, l'établissement propose une approche globale multidisciplinaire fondée sur une stimulation intensive (min. 25h/semaine) avec détermination et évaluation des objectifs. La place des parents et proches y est considérée et l'accès à l'information, dans le stricte respect de la déontologie et du secret médical, est garanti. Cette littérature et ces recommandations n'apportent cependant que des éléments partiels qui orientent les structures comme la nôtre. En effet, on ne peut parler de "preuves" ou "bonnes pratiques" car les études scientifiques testent des méthodes, des techniques et des dispositifs d'intervention qui sont beaucoup plus limités dans le temps et dans les conditions d'administration. Les résultats ont en outre tendance à s'amenuiser, voire à se contredire au fil du temps... Il y a donc lieu de relativiser la portée de ces recommandations qui encouragent à prendre en compte certaines perspectives mais qui sont loin d'établir "la vérité" sur une clinique qui se veut avant tout une clinique de la rencontre.
(1) le texte présenté depuis le titre est tiré de la brochure de présentation de la FSPST - FPSTS.
Evaluation, suivi et sortie :
L’évaluation est un processus intrinsèque à notre pratique. Le rapport annuel format INAMI nous permet de recouper toutes les données et d'ainsi se rendre compte si toutes les prérogatives établies dans la convention ont été respectées en termes de conditions d'admission, de traitement, de durée et de formation.
Au niveau de l'évaluation individuelle, un bilan global multidisciplinaire est pratiqué à l'entrée et ensuite chaque année (avec passation du Vineland + PEPr pour les enfants autistes). Ces bilans sont envoyés aux médecins traitants et aux pédopsychiatres envoyeurs.
Chaque enfant dispose d'un programme individualisé évalué tous les six mois (rapport d'évolution et de synthèse).
La sortie de l’enfant à l’issue de la prise en charge est toujours un moment sensible, cette période fait l’objet d’une attention toute particulière de la part de l’équipe.
La question de la sortie et de l’orientation sera régulièrement posée lors des réunions de synthèse. Il importe ici de rappeler que la décision quant à l’orientation revient aux parents ou aux responsables légaux de l’enfant.
Le Creuset s’engage à prendre une part très active au niveau de ce processus afin d’épauler la famille et l’accompagner dans cette transition : une fois l’orientation décidée, les parents se chargeront de la régularisation des éventuelles mises à jour des dossiers AWIPH, centres de référence, service de santé mentale ou autre tandis que nous prendrons contact avec les structures concernées pour présenter l’enfant, envoyer le dossier et négocier le processus d’admission. Nous réalisons les visites d’institution avec les parents et l’enfant et en débattons ensemble lors de nos rencontres au Creuset.
La décision prise, nous assurons la transmission des données nécessaires et nous mettons à disposition de la nouvelle équipe afin de participer à des réunions d’équipe, des rencontres entre intervenants voire des interventions avec l’enfant avant et/ou après sa sortie.
En fonction de l’orientation choisie par les parents, il est important d’initier le processus parfois un an avant la sortie effective.